DANE ZGŁASZAJĄCEGO

Imię i nazwisko: ………………………………………………………

E-mail: …………………………………………………………………..

Telefon (opcjonalnie): …………………………………………….

Adres do korespondencji: …………………………………………

DANE ZAMÓWIENIA

Numer zamówienia: ……………………………………………………

Data zakupu / odbioru: ………………………………………………

Nazwa/Model Towaru: ……………………………………………..

Numer seryjny (jeśli dotyczy): ……………………………………

OPIS NIEZGODNOŚCI / WADY

Opis problemu:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Kiedy ujawnił się problem (data/okoliczności):
…………………………………………………………………………………………………..

Załączniki (opcjonalnie): zdjęcia / wideo / inne: ………………………………….

ŻĄDANIE (ZAZNACZ)

[ ] naprawa Towaru
[ ] wymiana Towaru na nowy
[ ] obniżenie ceny (proponowana kwota: …………………………… )
[ ] odstąpienie od umowy (zwrot środków) – jeśli wada istotna / zgodnie z przepisami

SPOSÓB ZWROTNEJ ODPOWIEDZI

Preferowany kontakt: [ ] e-mail [ ] telefon [ ] listownie

PODPIS

Miejscowość i data: ………………………………………………….

Podpis: ………………………………………………………………………